两票制的改革，正在对全国5065家药品生产企业、接近2万亿药物使用规模的销售体系产生重构。
通过这一政策主导下的市场重构，医改办以及主管部门希望降低药品中间环节的费用，从而降低医保总费用。依据主管部门的思路，13508家代理商应该保留2000多家，那么11000多家代理商或将“没有明天”，全国300万医药代表将面临转变就业。
“为了有一个良性的医疗市场，我们坚定不移走两票制。”医药主管部门一位人士说。
开始缺氧
宁雨奋斗于医药行业已经30多年，从事药品代理商已经20余年。他的主要战场在福建和上海、浙江地区。
2012年，随着新药物招标制度的推行，福建省成为全国第一个实行两票制的省份。从这一刻开始，宁雨觉得身边的氧气开始变得稀薄，时常感觉缺氧。
所谓两票制，即药企出厂时开一次发票，药品配送商（加上配送费用）出库时再开一次发票，从而到达医院销售端。比如，一个药品医院中标价是30元，第一个环节中 厂家开票25元（包括了代理商招标等一切佣金费用），通常配送商再加5到8个点，最终中标价为30元配送到医院。
两票制以前的大概模式是，一个医院中标价30元的药品，药厂的出厂价会开到10元左右，药品代理商负责药品的招标、医院中标、药物使用的说明培训等等，当一切理顺后，代理商以25元左右的价格流通到配送商业公司，配送商一般还会加5到8个点的运行费用，最后配送到医院。
中国的药品流通分为两种模式，一种是企业自建营销队伍，另一种是代理商模式。代理商模式中，代理商的回报是佣金。此种佣金制模式几乎伴随着中国医药市场从90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁荣。市场实际运行中，代理商分为全国代理、省级代理、地区级代理。由于中国地域广阔，即使一家年营收过亿的大型代理商，也无法自建覆盖全国的销售队伍，因此会出现二级、三级、四级代理。然而，由于层层代理，这一系列中间环节层层加价，促使药品价格虚高，且行业乱象丛生，倒票、过票等等行为屡见不鲜。
这一时期，是药代商们的滋润时期，大部分正规代理商在这一时期获得了丰厚的回报。“只要用心去招标、跑医院，药品很顺利会对接到销售端。”宁雨称，那时任何一级代理商的日子都不错。这一时期同时也是中国老百姓的就医需求急速释放的时期。经济水平提升，医保制度不断健全，健康观念改善，系列因素促使了中国医药市场迅速增长。
在繁盛的市场经济的刺激下，中国医药市场连续多年实现产值和利润的双增长。而这一现象背后的代价是医保资金越来越沉重的负担。医改办以及药品主管部门，为了压缩中间环节，祛除药价虚火，在2012年新版基本药物招标时，启动了两票制，福建成为第一个吃螃蟹的省份。
两票制，意味着此前代理商对药品加价的15元，今后要包含在药企一次性开的发票金额中。那么，在不违反会计准则的前提下，药企该以什么名义支付这15元给代理商？这是困扰双方的新问题。以宁雨为例，他一个月的票额就达20多万，用票对冲就成为难题。药企的财务总监要求宁雨提供有效正规发票，同时还要拍照片，而宁雨很多时候无法提供发票。用咨询费以及会务票对冲，量少的时候还可以应付，多时也成为难题。
在这种情况下，宁雨积累了三个多月的费用无法开到票，即使他愿意承担高开票后的所有税费。庆幸的是，他在其他省份的业务像以往一样运转，账面的流动资金得以应付。
时间过渡到2015年，宁雨在一次同行聚会上得知，两票制在未来将会落实到更多省份。而这一年，安徽省也准备实行两票制。难以开出票的情况在行业逐渐成为一种常态。宁雨更加明确感觉到氧气变得稀薄了。他，开始寻找出路。
同时，随着基本药物制度的实施，以及对药品中间环节的压缩，有关部门对外的消息称，药品价格平均下降了25%。2012年，全国药品总费用超过1.1万亿，比上一年增长18.5%。三年后的2015年，全国药品总费用为1.5万亿。
11000家代理商的明天
目前，全国15个省份已经开始陆续实行两票制，包括福建、安徽、陕西、四川、重庆等省份。在两票制大幕下，多数代理商们的境遇是，无法和药企顺利开票，因为无法充账。
这一时期中，关于两票制，代理商以及药企间流传的一句戏称，财务的能耐有多大，我的销售增长就有多快。而药企的财务总监不愿涉险，坚持在合规的框架里做事。部分财务人士喊出，“跳槽将成为常态，一个企业坚持两个月，随时找工作。”
在这样的大潮中，宁雨的内心挣扎逐渐消失，开始接受事实。他觉得药代商们的繁华年代已经过去，将成即将谢幕的夕阳产业。业界认为，不管药代商们曾经在历史中扮演了什么样的角色，中国医药市场的增长仍然有药代商们的贡献。这样说的一个理由是，全国5065家药品生产企业不可能全部自建营销队伍。即使自建，成本费用也未必比药代商们低很多。
今年10月底，宁雨决定开始转型，因为药监局领导的一席话。
10月29日，国家食品药品监督管理总局副局长吴浈出席“第八届中国医药企业家年会暨2016医药产业创新论坛”时称，全国13508家药品批发企业中，前100位药品批发企业主营业务收入占同期全国医药市场总规模的80%，集中度不够。如果以中国目前年药物量接近2万亿来算，80%的销量在前100家，那么剩下20%的药品市场被13300家批发企业瓜分，那么平均一个企业的销量也就是2000多万。
“一个药品从药厂出来到使用单位，中间经过两个环节很正常，通过三个环节也肯定有，通过四个环节的我们也找得到。流通环节越多产生的费用就越多，很多钱就冤枉地发生在这里。”吴浈称，现在医保最怕的就是费用降不下来，总想能够通过降价的方式把药品价格降下来。新农合医保就是这么一点钱，都在流通环节里面耗掉了，让有限的资金没有发挥应有的医疗保障作用。
吴浈表示，医改领导小组下决心，对流通领域的流通环节要加以控制，提出了一个“两票制”，实行“两票制”我觉得这也是不得已而为之，而且我认为是会有效的。我们是赞成的。通过这样，我们想把一些过去挂靠的、走票的从中挤掉，也就是说从这淘汰出去，让整个市场干净，让流通过程能够简洁，让费用降低，真正让公众和老百姓得到实惠。
在今年4月，国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，明确提到：……综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”。
11月8日，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中明确要求：“公立医院药品采购逐步实行‘两票制’，鼓励其他医疗机构推行两票制，减少药品流通领域中间环节，提高流通企业集中度，打击‘过票洗钱’，降低药品虚高价格，净化流通环境”。
对于“两票制”，国家相关部委的口吻是从医改试点省份年内推行两票制，其他地区只是鼓励推广。但实际运行中，各地正在积极推动，两票制几乎已经具有全国推广的默契。
而在这期间，国家药监局从今年5月份开始已经进行了多次中间环节的整治，通报了多起倒票案例。
“为什么会出现这么多批发企业？为什么有这么多的流通环节？为什么有这么多的销售人员？靠什么养着？”吴浈称，市场经济的法则在药品流通领域失灵了，优胜劣汰，优者胜不出，劣者淘汰不了。
据医药业内的默契说法，中国有300万名医药销售人员。而依据主管部门的思路，13508家代理商应该保留2000多家，那么11000多家代理商将没有明天。
“那这样也就预示着全国100多万名医药销售人员将面临职业的转变。”曾钦是一名从业10多年的医药销售人员，他认为在有关部门的规划里，100多万名销售人员已经足够了。
诗和远方
12月1日，昆明云都大酒店，第三十届中国医药产业发展高峰论坛热闹异常，制药企业家们、代理商们、配送商们、营销企业们就两票制的出路争吵不休。
事实上，两票制不仅仅触及体积庞大的药品代理商和药品销售人员，也触及到了全国5065家药品生产企业。“直到目前，我接触的众多药企都没有拿出好的解决方案。”宁雨称，两票制让药企更头疼。票开不出去，销量上不去，将直接影响企业的营业收入。
就两票制的影响来说，受影响最大的应该是国有企业和上市企业，“因为财务账目公开，这类企业必须合规。”一位上市药企高层称，两票制把风险的球踢给了企业，这也使得代理商的佣金很难一次开出去，即使代理商承担了高开票后的所有税费。而且即使分开很多次但也需要交代明白钱的用途。在合规与真正市场操作产生矛盾的背景下，企业也在考虑自建营销队伍。但困难重重，或许收购营销公司也是一种方式，但这样的话风险依然存在。企业只盼着政府尽快真正的担负起公益性背后的医生、医院的责任。
如上述上市药企高层暂时找到的出路一样，药品营销公司、咨询公司暂时成为药企们的救命稻草，一些代理商也开始将公司属性做变更。“但这其中风险仍然很大。”宁雨介绍，如咨询公司，为药品生产企业提供咨询服务而建立合作，企业给这类公司开增值税普通发票，之后回款到咨询公司账户。这样看似公对公，财务总监不违法，但关键在于税务部门是否追究。如果税务部门严格追究真实业务、广告投放等，那么在大量用面前，仍然难以自圆其说。
中国医药企业管理协会副秘书长牛正乾认为，营改增带来的影响很大，到了节骨眼就是犯法。打造合法合规经营才是根本目的，也是企业健康成长的路径归宿，通过营销公司（CSO）的运作仅仅是防范风险的权宜之计，但不是解决问题的根本。“我觉得CSO可以这样理解，从事外包销售的机构，相比大药代商而言我们CSO更专业模块化，销售所有环节全部报销，大药代商跟CSO是大于或者等于的关系，CSO也可以是一个商业公司，大药代商也可以是一个专业CSO企业，我觉得这里面是有关联。”一位CSO高层称，自从两票制执行以后，全国突然多出2000多家CSO企业，而很多省市，如湖北武汉已经不允许批准了。
自从2012年开始，宁雨琢磨着另找出路，直到今年初，他新开辟的业务逐渐增多，中医药的业务比重逐渐增大，OTC（非处方药）渠道业务加重。据宁雨介绍，他身边的一些代理商，也在纷纷分散之前的业务比重，进而转型业务方向。
据了解，牛正乾参与了两票制的整个起草。他认为，未来医药流通模式，或将是款、货、营销三流分离与融合，生产企业到医疗商业直接竞销，到了医疗机构和零售重点看这个外包仓储，外包配送。如果得到发展，一票制成为可能，直接可以改为电子发票。“药品法正在修改，对药品批发企业的定位，在新修改药品法里面会重新定位。”牛正乾透露。
而在一系列政策面前，中国接近2万亿的药品市场该如何布局？牛正乾认为，战略着眼于未来和远方，策略着眼于明年后年。
那么，如何找到出路？
牛正乾透露，医改办以及主管部门在努力推动两票制，或在等待时机发布。
那么，两票制在2016带来的很多影响，2017还将持续，而这一整治将在药品生产企业、药品流通环节产生较大化学发酵。
那么，新的一年中，企业的环境两票制+营改增+流通整治将成为重要话题。
（来源：经济观察报）
